Dor, opioides e anestésicos locais.

   A dor é uma experiencia subjetiva que normalmente está associada a lesões teciduais como inflamações, trauma ou até mesmo câncer embora esteja em casos mais raros ligada independentemente de qualquer causa pré-disponente obvia (como neuralgia do trigêmeo), persistir mesmo depois que a causa do problema foi eliminada (como a dor no membro fantasma), ou até mesmo ser causada por uma lesão cerebral ou do nervo. 

   Em condições normais, a dor está associada a lesão tecidual, que leva atividade nas fibras C  (relacionadas a dor profunda e difusa) e Aδ (relacionada a dor aguda e bem localizada), nervos que possuem terminações sensitivas - conhecidas pelo nome de terminações nervosas livres - que são ativados por tecidos de origem mecânica, térmica ou química.

Exemplo de dor de origem mecânica

   Focaremos aqui na lesão tecidual, que é a causa mais imediata e comum de dor e resulta na liberação local de uma serie de substâncias que atuam sobre as terminações nervosas, seja ativando-as diretamente ou potencializando sua sensibilidade, através da diminuição de seu potencial de ação. Este processo pode levar a 3 fatores:

• Hiperalgesia: aumento da intensidade da dor associada a estímulo nocivo leve.
• Alodinia: Dor provocada por estímulo não nocivo.
• Dor espontânea: Dor sem qualquer estímulo precipitante.

   É importante lembrar que a percepção de estímulos nociceptivos (nocicepção) não é a mesma coisa que dor, visto que esta é uma experiencia subjetiva e inclui fortemente o componente emocional. Muitos analgésicos, como os da família dos opioides, podem reduzir acentuadamente o sofrimento associado a dor, embora o paciente não relate alteração importante na intensidade real da dor.

   Nos núcleos da RAFE a serotonina é estimulada e por sua vez estimula um neurônio inibitório que é ativado e libera endorfina para que esta diminua a intensidade da dor.

   Alguns grupos de fármacos podem interferir na dor, neste momento iremos focar nos Opioides e nos Anestésicos Locais. 

Opioides ou hipnoanalgésicos

   Opioide pode ser caracterizado como qualquer substancia, seja ela endógena, sintética ou natural que produza efeitos similares aos da morfina e que são bloqueados por antagonistas como naxolona.

Papoula de Papaver soniferum, de onde foi isolado a Morfina, codeína e a papaverina

   Todos os receptores para morfinas estão ligados à proteína G inibitória, que no terminal sináptico tem a ação de fechar os canais de cálcio e impedir a transmissão de estímulo. No terminal pós sináptico tem a ação de abrir os canais de potássio, hiperpolarizando os neurônios.

  Esta família é composta por, endorfina, encefalina, didorfina, metadona, morfina, codeína, heroína, desomorfina, meteridina, nalbufinas, tramadol, as fentalinas, etc.

•  A heroína tem de 40 a 50 vezes a potencia da morfina.
• A desomorfina tem 30 vezes a potencia da morfina.
• As -fentalilas são 80 vezes mais potentes do que a morfina, e são usadas em forma de gás para promover anestesia para realização de cirurgias.

Efeito local devastador da desomorfina, conhecida como Krokodile por deixar a pele com aspecto de crocodilo, endurecida e escamosa antes de desenvolver a lesão acima..

   Os efeitos causados pelos opioides são  em geral; miose, xerostomia, sedação, sonolência, efeito hipnótico, euforia, analgesia profunda ou anestesia, constipação intestinal, náusea e vômito, inibição do reflexo da tosse, depressão respiratória e hipotalâmica, fechamento dos esfincteres de Oddi, contração de músculo liso. Desenvolve rapidamente tolerância e forte dependência.

   Os usos terapêuticos desta família são indicados para tratamento de dor intensa, asma, grandes queimaduras, edema pulmonar e estágios de canceres terminais. 

Anestésicos locais

  Conforme já citado, a dor local é dada por fenômenos químicos que ocorrem nos tecidos. Os anestésicos locais bloqueiam o inicio e a propagação dos potenciais de ação , impedindo o aumento da condução de Sódio dependente de voltagem. Os poros dos canais de sódio são bloqueados fisicamente pelos anestésicos locais.

   A atividade destes fármacos depende diretamente do pH, pois é necessário que eles entrem pela bainha nervosa e membrana do axônio para chegar à extremidade interna do canal de sódio. Como a forma ionizada não passa pela membrana, a penetração é muito pequena em pH ácido. Uma vez dentro do axônio, é sobretudo a forma ionizada da molécula de anestésico local que se liga ao canal e o bloqueia, sendo que a forma ionizada tem fraco poder de bloqueio. Esta informação tem grande valor clínico pois tecidos inflamados são mais ácidos e isto pode impedir que os anestésicos locais ajam de forma a exercer sua função.  

   É normal o anestésico local estar conjugado a um vasoconstritor para impedir a disseminação da substancia pelo organismo e desta forma, a rápida metabolização do mesmo ou efeitos sistêmicos indesejáveis. A permanência do constritor local também irá reduzir o risco de hemorragia e aumentar o tempo de anestesia. É importante lembrar que esta conjugação não deve ser usada nas extremidades, por risco de necrose.
   Os mais utilizados e conhecidos são a cocaína, procaína, citocaína, lidocaína, prilocaína e bupivacaína. Eles estão disponíveis na concentração de 0,5%, 1%, 2% e 5%, que correspondem respectivamente a 0,5, 1, 2 e 5 gramas de analgésico para 100mL de solvente.
   Caso a dose máxima recomendada para cada paciente seja ultrapassada pode levar a alterações mentais, tremores, convulsões, bradicardia e parada cardio respiratória. 

A cocaína é utilizada ilegalmente para promover a euforia e prazer. Visto que além de ser um anestésico local estimula o SNA simpático por impedir a recaptação da dopamina. 

   Para calcular a dose máxima recomendada é necessário saber o peso do paciente em Kg. A lidoaína, por exemplo, possui dose máxima de 5mg/kg sem vasoconstritor ou 10mg/Kg conjugado a vasoconstritor. Realiza-se a multiplicação do peso da pessoa pelo valor indicado da droga, e então realiza-se a regra de 3 simples.

  Ex: Uma mulher de 51Kg irá precisar de um anestésico local para uma cirurgia abdominal, temos lidocaína a 1%, quantos mL deverão ser administrados?